Il Comune che funziona bene — Marco Costanzo · sezione 21 di 46 · Parte quarta — IL PROGRAMMA PER AMBITI: manuale dei settori del comune
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«Le grandi imprese non si compiono con la forza, la rapidità o l’agilità del corpo, ma con il senno, l’autorevolezza e il giudizio.»
— Cicerone, Catone maggiore, o della vecchiaia (Cato Maior de senectute, 44 a.C.), 6, 17
Che cosa imparerai
In questo capitolo imparerai a costruire la parte del programma dedicata agli anziani e alle persone fragili. Scoprirai perché la solitudine è un problema di salute pubblica e non solo un dispiacere, come si divide il lavoro tra comune, ambito sociale e azienda sanitaria, quali interventi hanno prove solide e quali no, e come trasformare gli anziani da «categoria da assistere» in una risorsa del paese.
Il paese che invecchia
In quasi tutti i piccoli comuni italiani gli anziani sono la parte più numerosa e più fedele della comunità. Restano quando gli altri se ne vanno, tengono aperte le case, ricordano i nomi delle contrade, votano con regolarità.
I numeri dicono quanto il fenomeno sia profondo. Secondo un’analisi della Fondazione IFEL dell’ANCI sui comuni lombardi, nei piccoli comuni l’indice di vecchiaia è di circa 203 persone con più di 65 anni ogni 100 ragazzi sotto i 14; nei comuni sotto i 500 abitanti supera 340. Altrove, soprattutto nelle aree interne del Centro e del Sud, le proporzioni sono simili o più marcate. [Per il tuo comune: Istat, indicatori demografici comunali.]
Un programma che dedica agli anziani una riga generica, «più attenzione alla terza età», sta ignorando la maggioranza dei propri elettori e, soprattutto, una parte decisiva del proprio paese.
A — L’aspirazione: invecchiare a casa propria, non da soli
Quando si chiede alle persone anziane che cosa desiderano, la risposta più frequente è semplice: restare a casa propria il più a lungo possibile, nel proprio paese, senza sentirsi un peso e senza restare soli.
Un’aspirazione APPO per questo settore può suonare così:
Entro dieci anni, a [Comune] nessuna persona anziana vive isolata senza che qualcuno lo sappia; chi ha bisogno di aiuto per curarsi, fare la spesa o sbrigare una pratica lo trova entro una settimana; e almeno un anziano su quattro ha un ruolo attivo nella vita del paese. Lo vogliamo perché la vecchiaia sia una stagione della comunità, non un’uscita da essa.
Nota l’ultima parte. L’aspirazione non parla solo di assistenza: parla di ruolo. Cicerone, nel dialogo sulla vecchiaia citato in apertura, faceva dire a Catone che le grandi cose non si fanno con la forza del corpo ma con il senno e il giudizio. Un paese che vede negli anziani solo un costo spreca la sua risorsa più esperta.
P — Il problema: solitudine, distanza, non autosufficienza
La solitudine è un problema di salute. Nel 2010 Julianne Holt-Lunstad, Timothy Smith e Bradley Layton pubblicarono su PLoS Medicine una meta-analisi di 148 studi, con oltre 308.000 partecipanti: le persone con relazioni sociali più solide avevano una probabilità di sopravvivenza superiore del 50 per cento nel periodo osservato rispetto a chi aveva legami più deboli. Sono studi osservazionali, e la direzione causale non è del tutto chiara: chi sta male tende anche a isolarsi. Ma la forza e la coerenza dell’associazione hanno portato molti Paesi a trattare l’isolamento sociale come un tema di salute pubblica. Nel 2018 il Regno Unito ha affidato a un ministro anche la responsabilità per la solitudine.
La distanza dai servizi. Nei piccoli paesi il problema non è solo avere un servizio, ma riuscire a raggiungerlo. Lo hai visto a Valdiporto: l’ambulatorio esisteva, ma per sessantuno persone era irraggiungibile.
La non autosufficienza. Con l’età cresce il numero di persone che hanno bisogno di aiuto nelle attività quotidiane. Il peso ricade quasi sempre sulle famiglie, e in particolare sulle donne della famiglia, spesso a loro volta non più giovani.
Le tre zone, applicate a questo settore. Qui più che altrove è importante sapere chi fa che cosa.
Zona della scelta del comune: i servizi sociali di base, l’assistenza domiciliare di tipo sociale, il trasporto sociale, i contributi economici, gli spazi pubblici, il coordinamento del volontariato. Spesso questi servizi sono gestiti in forma associata con altri comuni nell’ambito territoriale sociale, attraverso il piano di zona previsto dalla legge quadro sui servizi sociali (legge 8 novembre 2000, n. 328).
Zona dell’influenza: la sanità territoriale. Il decreto del Ministero della salute 23 maggio 2022, n. 77, ha ridisegnato l’assistenza territoriale con le Case della Comunità, le Centrali operative territoriali, gli Ospedali di Comunità e l’infermiere di famiglia o comunità, previsto nella misura di almeno uno ogni 3.000 abitanti. Le decisioni spettano alla Regione e all’azienda sanitaria; il comune può offrire locali, chiedere, coordinarsi, allearsi con i comuni vicini perché i servizi arrivino davvero nelle aree interne. La riforma per le persone anziane (legge 23 marzo 2023, n. 33, e decreto legislativo 15 marzo 2024, n. 29) ha introdotto nuovi strumenti di valutazione e presa in carico che coinvolgono anche gli enti locali. [Verificare con l’ambito sociale lo stato di attuazione nella propria Regione.]
Zona del destino: l’invecchiamento demografico in sé. Non si può fermare; si può solo organizzare il paese per viverlo bene.
Le domande della diagnosi. Quante persone over 75 vivono sole, e dove? Quante non guidano? Quante hanno un familiare vicino? Quante ricevono già un servizio, e quale? Chi le conosce davvero: il medico di base, il parroco, il farmacista, l’assistente sociale, i vicini? L’elenco si costruisce con l’anagrafe, i servizi sociali e i testimoni privilegiati, nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali.
P — I progetti e le prove
Il trasporto sociale per chi non guida (prova debole o assente sugli esiti di salute; molto utile come risposta a un bisogno diagnosticato). Il capitolo 10 ne racconta il pilota e l’appendice G la scheda completa; qui basta ricordare che nasce dalla diagnosi, non dall’acquisto di un mezzo.
La rete di vicinato e la telefonata settimanale (prova debole o assente; facile da sperimentare). Un gruppo di volontari chiama ogni settimana le persone sole che lo desiderano. Costa quasi niente, si misura facilmente e intercetta i problemi prima che diventino emergenze. Funziona anche come struttura pronta per le ondate di calore, per le quali il Ministero della salute pubblica ogni anno indicazioni rivolte anche ai comuni.
La prescrizione sociale (prova debole). Il medico di base, invece di un farmaco, «prescrive» un’attività sociale: un gruppo di cammino, un laboratorio, un’associazione. È un’idea diffusa nel Regno Unito. Una revisione sistematica pubblicata su BMJ Open nel 2017 da Linda Bickerdike e colleghi concluse però che le prove della sua efficacia erano ancora deboli: studi piccoli, spesso senza gruppo di controllo. È un buon esempio di intervento promettente da sperimentare con un pilota, non da promettere come soluzione.
La teleassistenza (prova moderata, risultati misti). I dispositivi di chiamata d’emergenza e i sensori in casa danno sicurezza alle persone e alle famiglie. Ma il grande esperimento controllato britannico Whole System Demonstrator trovò che la teleassistenza, da sola, non riduceva l’uso dei servizi sanitari e sociali nel periodo studiato (Steventon e colleghi, Age and Ageing, 2013). Se la si introduce, la si introduce per la sicurezza e la tranquillità, misurandole, non con la promessa di risparmi.
I locali per l’infermiere di famiglia e per i servizi sanitari di prossimità (prova debole o assente sugli esiti; essenziale come risposta al problema della distanza). Un comune non assume infermieri, ma può mettere a disposizione uno spazio attrezzato, come la «Casa dei servizi» di Valdiporto, e presentarsi all’azienda sanitaria con i dati della propria diagnosi. È la zona della scelta usata per allargare la zona dell’influenza.
L’aiuto a chi aiuta (prova moderata per alcuni interventi di sostegno ai familiari). I familiari che assistono una persona non autosufficiente hanno bisogno di informazioni, sollievo e riconoscimento. Uno sportello informativo, un gruppo di mutuo aiuto, qualche ora di sollievo organizzata con il Terzo settore possono fare una grande differenza. [Le prove variano molto a seconda del tipo di intervento: verificare le revisioni disponibili prima di scegliere.]
O — Le opportunità: gli anziani come risorsa
Le persone anziane non sono solo destinatarie di servizi. In molti paesi sono la spina dorsale del volontariato, dei patti di collaborazione sui beni comuni (capitolo 14), della memoria storica, del sostegno alle giovani famiglie.
Tre opportunità da tenere socchiuse. I nonni civici: anziani che, con un patto e un’assicurazione, sorvegliano l’uscita delle scuole, curano un’aiuola, aprono la biblioteca. Lo scambio tra generazioni: ragazzi che insegnano a usare il telefono e lo sportello digitale, anziani che insegnano un mestiere, una ricetta, la storia del paese. La banca del tempo: uno scambio di ore di aiuto reciproco, senza denaro, che in un paese piccolo trova spesso terreno fertile.
Gli indicatori suggeriti
| Indicatore | Tipo | Fonte |
|---|---|---|
| Over 75 soli conosciuti e contattati almeno una volta al mese | Prodotto | Registro dei volontari / servizi sociali |
| Over 75 soli senza auto che hanno usato il trasporto sociale | Risultato | Registro delle prenotazioni |
| Visite mediche saltate per mancanza di trasporto | Risultato | Medici di base (stima periodica) |
| Punteggio medio di solitudine con la scala breve a tre domande | Risultato | Questionario annuale a un campione |
| Giorni di apertura dei servizi sanitari di prossimità | Prodotto | Azienda sanitaria, comune |
| Anziani attivi nel volontariato o in un patto di collaborazione | Risultato | Associazioni, registro dei patti |
Per misurare la solitudine esiste uno strumento semplice e validato: la scala breve a tre domande proposta da Mary Elizabeth Hughes e colleghi (Research on Aging, 2004), derivata dalla scala UCLA. Tre domande — quanto spesso ti senti senza compagnia, escluso, isolato dagli altri — con tre possibili risposte. Si somministra in due minuti, anche al telefono.
Valdiporto: la telefonata del martedì
Dopo il trasporto a chiamata, l’amministrazione di Anna fece un secondo passo. La diagnosi aveva contato 138 persone over 75 che vivevano sole. Con l’associazione di volontariato organizzò la telefonata del martedì: dodici volontari, ciascuno con una decina di persone da chiamare ogni settimana, se lo desideravano. Accettarono in 97.
All’inizio e dopo un anno, i volontari fecero le tre domande della scala breve. Il punteggio medio migliorò di poco, e Anna lo disse onestamente: un miglioramento piccolo, su un gruppo piccolo, senza gruppo di confronto. Ma i volontari raccolsero in un anno quarantadue segnalazioni concrete — una caldaia rotta, una ricetta da ritirare, una caduta non denunciata — che altrimenti nessuno avrebbe saputo. Il risultato più importante non era nel punteggio: era nella rete.
Gli errori da evitare
Il centro anziani vuoto. Costruito con un contributo, mai riempito di attività, chiuso dopo due anni. È la trappola del contributo vinto del capitolo 7.
Il servizio «per i poveri». Le persone anziane, soprattutto nei paesi, hanno un forte senso della dignità. Un servizio presentato come assistenza per chi non ce la fa viene rifiutato proprio da chi ne avrebbe più bisogno. Meglio un servizio per tutti, con tariffe diverse.
Il volontariato al posto dei professionisti. I volontari affiancano, non sostituiscono, l’assistente sociale, l’infermiere, l’operatore socio-sanitario. Chiedere ai volontari di fare un lavoro professionale li espone a rischi e li fa scappare.
La promessa sanitaria. «Riapriremo l’ospedale», «avremo il medico tutti i giorni»: sono promesse della zona dell’influenza o del destino. Il programma onesto dice che cosa il comune farà per ottenerle, non che le otterrà.
Scheda riepilogativa — Capitolo 16
I concetti chiave
Nei piccoli comuni gli anziani sono una parte decisiva della comunità, e l’aspirazione del settore è invecchiare a casa propria, non da soli, con un ruolo. La solitudine è associata a una mortalità più alta (Holt-Lunstad, Smith e Layton, 2010). Il comune governa i servizi sociali di base, spesso nell’ambito territoriale (legge 328/2000); la sanità territoriale (DM 77/2022) e la riforma per gli anziani (legge 33/2023, d.lgs. 29/2024) sono zona dell’influenza. Le prove sono deboli per la prescrizione sociale (Bickerdike e colleghi, 2017) e miste per la teleassistenza (Steventon e colleghi, 2013): servono piloti misurati. La solitudine si misura con la scala breve a tre domande (Hughes e colleghi, 2004). Gli anziani sono anche una risorsa: nonni civici, scambio tra generazioni, banca del tempo.
Le tue domande di verifica
1. Quante persone over 75 vivono sole nel tuo comune? Chi le conosce per nome?
2. Quali servizi per gli anziani dipendono dal tuo comune, quali dall’ambito sociale, quali dall’azienda sanitaria?
3. Quale intervento per gli anziani del tuo paese si appoggia su prove deboli? Come lo metteresti alla prova?
4. Quale ruolo attivo potrebbero avere gli anziani del tuo paese che oggi non hanno?
5. Quale servizio per gli anziani, nel tuo comune, è presentato come assistenza «per i poveri»? Come lo riscriveresti come servizio per tutti?
Esercizio per chi amministra
Con i servizi sociali e due testimoni privilegiati, costruisci la mappa delle persone fragili del tuo comune per frazione: quante, quali bisogni principali, quali servizi ricevono già. Poi progetta la «telefonata settimanale» per una sola frazione, con la scala breve a tre domande all’inizio e dopo sei mesi.
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